美国医改怎么改？
当前，医改也成为美国最热门的话题。３月３日，美国总统奥巴马在白宫发表讲话，公布了经过修改的最终版本医改提案，并呼吁国会在未来数周内就医改法案安排表决，他将尽其所能促使法案通过。
在经历将近一年的考验后，奥巴马强行推动的医改计划走到了最后的关口。这项美国７０年来最庞大的医疗改革，计划使美国９４％的人都买得起医疗保险。某种意义上，中国面临的医疗改革与美国有相似之处。美国人怎样医改？他们能为我们提供什么样的借鉴？
医改的最大阻力：“华盛顿的默认值就是不作为和惯性”
“我母亲得了癌症之后，保险公司开始暗示，这是以前就存在的。最后他们妥协了，但是她不得不花费数周时间在病床上和他们斗智斗勇，写信去要求获得那些她早就付钱的保险赔付。”谈到正在推行的医疗改革，奥巴马回忆道，“我的外婆抚养我长大，通过她的工作获得很好的医疗保险。通过她们两者就可以看出，好的医疗计划可以让我们有安全感。正是这些事情帮助我形成了目前的观点。”
美国《时尚健康》杂志撰文说：经济危机下，本来生活美满的夫妇，其中一个甚至两个都病倒了。一个不得不呆在医院，花尽积蓄，而后续的费用，可能是一堆药物，可能是一把轮椅，带来的是不知道什么时候能还上的借贷。看着受害者们在镜头前哭泣，我们将镜头转向华盛顿特区，这是我们从富兰克林·罗斯福时期就开始做的。那里，官僚们一直为他们的收益争执，但几乎没有起色。正如奥巴马说的：“华盛顿的默认值就是不作为和惯性。”
想当年，罗斯福自己也有健康问题小儿麻痹症，他企图将医疗保健纳入社会安全体系。在他１９４４年发表的国情咨文中，提出了面对所有人的“适当医疗保健权利”，但这没有成功。稍后，杜鲁门也对这个目标发起了斗争，也失败了。约翰逊成功推动了医疗保险和医疗补助，使美国有了折中的穷人和老人保险，但此后一直没有起色。直到克林顿将这个球抛给一个未被民选的专家：他的妻子希拉里。最终“努力破灭了，第一夫人又回到玫瑰园喝茶去了。”
奥巴马接手前辈们未完成的事业：“我们的医疗保健系统可能是效率最低下的一个。所以，我们怎么才能改善运载系统，怎么才能确保人们都有保险从而不必为急诊室护理支付昂贵的费用，这些问题是我们应该处理的。”
２００９年９月１２日，奥巴马申明实施医疗改革方案的决心。“游戏时间已结束，我们现在必须开始行动，推行医疗改革，”他说，“我无法接受现状，这次不能，现在不能。”
林肯、罗斯福这种伟大总统的性格：从国家的角度，有更广阔的视野
３月８日，奥巴马在美国阿卡迪亚大学发表演讲，他质疑道：“在通过医保法案前保费还要提高多少？还有多少美国人不得不失去医疗保险？还有多少企业被剥离出医保涵盖范围？何时才是医保改革的最佳时机呢？”
医疗改革是奥巴马竞选时的主要承诺之一。他主张扩大医保覆盖范围，把公共保险引入医保市场竞争，遏制全国医疗费用不断上涨的势头。但反对者认为，这一计划将迫使政府大幅加税，致使政府过度插手原先由市场主导的医疗体系。
奥巴马告诫美国民众不要被这些“恐吓伎俩”吓住。“这种情况永远不会在我任期内发生。”他说，“在美国，没有人应当为没有医疗保险而发愁，一年、一个月甚至一天都不行。当我签署医改方案后，他们将不再担忧。”
奥巴马从国家的角度，有更广阔的视野，他自称宁可当一任总统，也要把这个事情做成。他给自己定位就是林肯、罗斯福这种伟大总统的性格，当然他也在乎民意，但并不为民意所牵着走。
“当我还是个孩子的时候，我记得我的外公５５岁的时候看起来就很老了，”他继续说，“这些年来，５５岁的人简直是处于黄金时代。这是一个标志，如果你享有很好的医疗保健，如果你一直保持运动能力，如果你能够照顾好自己，你就能更健康，当然很多最终需要和经济捆绑起来。不幸的是，很多人不这样认为。这是医疗改革背后的阻力。”
医改肥皂剧：兵戎相见的共和、民主两党“驴象之争”
据美国政府预测，目前美国１／６的财政预算作了医疗费用，而且增长的趋势预测比ＧＤＰ、比经济、比人的收入增长要快三倍。所以如果按这个推算，再过５年１０年，它可能占到ＧＤＰ的３０％。如果到那个程度，会影响到美国经济的长期竞争力。
但是目前在这个经济不景气的情况下，大部分人并不把医改看成政府最迫切需要去做的事情，这也就是为什么老百姓越来越不买政府的账，对奥巴马极力推进医疗改革表示很大不满。
奥巴马刚刚督促国会“几周内表决医改议案”，共和党议员就针锋相对地要求政府将医改计划“推倒重来”。
使出这一“杀招”的是阿拉巴马州共和党参议员帕克·格里菲斯。之所以称为“杀招”，一是因为该建议可能将民主党政府近一年来在医改问题上的所有努力直接“归零”；二是因为格里菲斯专业医师的职业背景让他的意见在国会内外有着广泛的市场。
面对对手的出招，律师出身的奥巴马也不得不用上自己熟悉立法程序的“专业特长”。他表示，即使共和党不认同医改方案，民主党也可以凭借在国会占多数的优势，通过“预算协调”的特殊立法程序使议案获得通过。
与反对党协调未果后强行推进，奥巴马对医改议案升级为法案的迫切期望可见一斑。自从奥巴马入主白宫以来，其在社会经济领域的作为始终难以出彩。即将迎来国会中期选举“大考”的奥巴马迫切希望能够取得某项“现实”的成就。他甚至不惜为此容忍医改计划细节上的一些折扣——去年“圣诞夜”，医改议案能够在参议院获得通过，很大程度上是因为民主党通过内容上的让步争取到了两位中间人士的支持。
然而，今年１月在马萨诸塞州参议员补选上的意外获胜，让共和党不再受到民主党参议院的绝对多数席位优势的约束。在这种形势下，格里菲斯抛出“推倒重来”建议也就不足为怪了。毕竟，对于共和党来说，如果能在今年的国会选举中大获全胜，他们并不介意３１００万没有医保计划的美国人晚一点享受到这份福利。
从以上分析来看，民主、共和两党参议院席位在今年１月的结构性变化，直接导致了两党在医改问题上对峙从“太极推手”升级到“兵戎相见”。医改计划的意义却从让医疗保健惠及更多美国民众，降级为“驴象之争”的公开战场。
当目前所能捞的救命稻草看起来都不那么牢靠时，奥巴马还需要寻找新的“杀招”。
■延伸阅读
国外医改启示录
加拿大：市场与政府参与相结合。加拿大全民医疗保障系统是在政府财政资助下，由私人提供具体医疗保健服务的医疗保障体系。它的经济效益体现在由“单一财政费用支出”系统控制的经济，以及有一定竞争机制的医疗保健经济市场，即，市场经济和加强政府参与相结合的管理模式。
同时，它通过税收作为资助医疗财政的途径非常有效便捷，避免了建立不同缴费方法所带来的问题。此外，加拿大还有主要针对政府医疗保险不包括的医疗费用而设的延伸医疗保险，一般由雇主交纳保费。
日本：实行日本版的医疗保险费用支付方式。日本医疗保险基金由个人、企业和国家共同分担。个人交纳比例甚小，费率约是工资收入的８％。国家机关和企业的职员，每月从工资中直接扣除；而处于游散状态的农民和私人企业，则按月定期到当地社会保险部门缴费；失业者和孤寡者，有失业保险金和遗属年金为他们提供医疗保费。日本医疗体系发达，覆盖面广。目前，全国有近百万家医院、诊所为医保患者提供服务，日本国民可持医疗保险卡到其中任何一家就诊。
近年来，日本的国民医疗费也呈急剧增加之势。主要原因有：诊疗报酬的提高，就诊率以及住院率都很高的高龄人口的增加，价格高昂的医疗设备的开发与使用，再加上全民保险制度的确立，高额疗养费领取制度的设立，以及建立老人免费医疗制度等等。在这种情况下，日本医疗服务在财政上的负担十分沉重，因此，确定财政的合理负担，抑制财政负担的过大，成了政府改革的当务之急。
新加坡：医院公司化。新加坡实行全国统一的医疗保健制度，采用三种医疗保险项目：保健储蓄、健保双全、保健基金。新加坡的医疗储蓄也是一种比较成熟的医疗模式。它强制性地以家庭为单位，储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。新加坡的医疗保健服务系统是由公立和私立卫生机构组成的二元结构。在初级卫生保健服务方面，２０％的服务是由政府机构提供的，８０％的服务是由私立机构提供的。在医院服务方面，８０％是由政府机构提供的，２０％是由私立机构提供的。
新加坡医院改革的过程并不意味着国家医院被私有化，这些医院仍是公立医院，仍在国家卫生方针政策指导下从事医疗服务，但是它们的经营管理方式发生了变化，成为在公司法的规定下进行私营运作，即以国有民营的方式进行管理。而新加坡的卫生部，不仅对医院有管理控制权，同时还对保健企业进行监督管理。
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