财政埋单的青岛医保新模式

　　政府、药企、社会、患者四方共担的机制或将成为中国大病医疗救助方向。受制于采购价格等因素，天价药往往被拒绝纳入大病医保清单，成为患者必须自费购买的高负担药物。

　　青岛特药特材救助从筹备到推出历时5年，青岛市曾计划联合若干大城市共同参与，以便谈判时把价格压得更低，但很多城市都因担心风险而拒绝参与。

　　48岁的青岛市民杨女士于2008年被确诊患上戈谢病，却因无力承担药费而放弃治疗。近年来，并发症已让她先后经历了脾脏切除手术、胃食管手术和肠梗阻手术。今年1月30日，被纳入救助的杨女士第一次接受了思而赞注射。杨女士属低收入参保人群，可在特药特材救助基础上进一步享受特殊医疗救助，每年只需花费可承担的几万元就能得到价值300万元的药品救助，自付费降幅超过99%。

　　救命药进入特药清单

　　如果救命药很贵，却没有纳入医保，怎么办?

　　白血病患者陆勇帮病友从印度代购仿制药，被称为抗癌药“代购第一人”。他因此被湖南省沅江市检察院以涉嫌“妨碍信用卡管理罪”和“销售假药罪”提起公诉。虽然后来检察院已经撤诉，但大病患者们却依然感觉尴尬。

　　据悉，罕见病戈谢病患者群体每年用药费用高达200万元，他们中的一些人靠接受药企捐赠维持生命，少数人则试图通过移民解决吃药问题。此类问题被媒体报道后，多位全国人大代表联系记者，希望将相关问题形成议案提交全国两会，以破解救命药和大病医保难题。

　　从今年1月1日起，包括全球第一大处方药修美乐、因陆勇案引起舆论关注的格列卫以及戈谢病特效药思而赞在内的26种特药特材，已正式列入青岛市大病医保清单。清单的增加，与青岛市“以药带病”的医保思路有关——大病的治疗费用主要在于用药，如果把药费解决了，那患者负担将大大减轻。

　　因此，不久前一则《青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度的有关问题的意见》(以下简称“《意见》”)，将包括格列卫、思而赞等在内的26种特殊药品和特殊医用耗材(以下简称“特药特材”)纳入青岛大病医疗救助。

　　“这26种产品有几个共同点：在基本医保目录外，治疗重大疾病必需，难以被其他治疗手段替代，价格高昂。”青岛市社保局局长耿成亮告诉记者，青岛市把近年来老百姓集中反映的情况与专家论证相结合，重点将针对恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌)、高致残性疾病(如类风湿、糖尿病、帕金森症)和罕见类疾病(如BH4缺乏症、多发性硬化症、戈谢病)这三类疾病的治疗药物纳入救助范围，财政报销70%。

　　“我们想通过这种政府财政拨款、企业降价赠药、慈善机构捐钱捐药和患者自付相结合的机制，让每一个青岛参保居民都能用得起药、看得起病。”耿成亮告诉记者，在这个项目中，承担着报销70%比重的财政拨款是关键性费用，但这笔支出是否会给政府带来压力?青岛市社保局相关负责人告诉记者，经过测算和实践，这种做法甚至比医保基金划拨更省钱。

　　据了解，青岛市早在2012年7月就启动了第一批特药特材救助，纳入了9类药材。截至2014年年底，全市共有超过1300名重大疾病患者因此受益，共计花费7100万元。

　　“我们当时为了方便对比设计了两种方案，一种是提高报销比例，另一种是扩大保障范围，将特药特材纳入报销范围。目前看来，第二种做法更具有现实意义。毕竟目前相当一部分的‘看病贵’问题都是由医保无法报销的范围外费用所导致，所以直接针对这些疾病报销会更有利于减轻患者负担。”耿成亮告诉记者，因为有了前期的尝试，青岛市政府从2015年起再纳入17个产品，并面对全市所有参保人员全面推行特药特材救助。

　　既然这种有针对性的报销更能解决实际问题，为什么不能通过医保基金统一救助?以浙江为例，浙江省在2015年1月底将15种高值药品纳入大病保险特殊用药，由医保基金埋单。

　　“我国的医保缴费思路，一直是从工资中提取一定比例来建立。而发达国家和地区的做法，是每年固定从财政资金中给医保拨款，有些地方的比例甚至会达到10%—15%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对记者称，由于我国医保基金的筹资能力有限，政府只能以收定支。因此，一些城市的医保基金或许可以承担大病救助，而有些城市就会感觉吃紧。

　　的确，在医保改革完成了“人人享有医保”的覆盖面扩张后，如何平衡医保基金的收支成为新的难题。但很多人也疑惑，完全不占用医保资金能行吗?

　　“这完全可行。”青岛市社会保险事业局相关负责人解释，由医保基金来支付，将会困难重重，这也是各地迟迟无法推进特药进医保的关键原因。从省级层面来说，各地基金收支状况不同，压力非常大。如果进医保目录，后续的管理风险也很难控制。现有的医保体系并没有形成真正的预算管理，钱的花费无法控制，所以需要重新设计一套制度。

　　青岛市社会保险事业局负责人刘军帅指出，大病救助专项资金仅占财政很小的一部分，不会给财政造成过大压力。公开资料显示，2013年青岛市公共财政预算收入为788.7亿元。

　　“大家一直认为这件事情应该由医保基金负担。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南告诉记者，让财政出钱完全可行，但能否在全国推广，还要根据各地的收入水平和管理能力来判断。

　　在朱铭来看来，既然青岛市通过财政支付把这个原本该由医保基金解决的问题变成了一项社会福利，那就必须建立长效机制，即便是在财政收入下降的情况下，也要持续。

　　“钱本位”还是“人本位”

　　政策能不能成功，并不完全取决于钱，关键还是观念和体系的问题。

　　“我们这是革了自己的命，很多人劝我们不要干，不做事就不会出事。但这个娄子总得有人捅。”主导改革的负责人告诉记者，成功与不成功，难题显而易见，国家在医保问题上这15年来一直喊着“保基本”，但却对“基本”的理解存在问题。一是认为有多少钱，办多大事，二是认为只能保障基本药物，普遍性疾病。这都是“从钱出发”，真正的“保基本”无疑应该“从人出发”，首先要考虑需不需要做，其次才能考虑如何把钱通过各种手段筹集起来。

　　而且残酷的事实是，如果没有政府埋单，大部分罕见病药品的中国市场都是亏本经营。一些特药甚至打算就此退出中国。记者得到的消息是，多发性硬化病特效药倍泰龙(重组人干扰素beta-1b)打算2015年退出中国市场。这是全球用于多发性硬化治疗的首选药物，在中国一直通过慈善捐赠方式赠药。

　　“我们这个项目之所以能做到专项拨款年年结余，是因为实行了极为严格的预算和监管体制。”青岛市社保局统筹办负责人刘军帅向记者介绍，青岛市分析了历年的患者数据，精确计算后设计了这一方案。

　　据了解，尽管青岛市财政支付的患者数量和金额都有上限，但参保者在申请救助时并不受限制，因为政府与特药特材供应企业在签署协议时规定，一旦发生超员、超支，超出部分完全由企业承担。

　　青岛还对特药特材救助严格定点管理。比如，参保患者要经过责任医师临床医学评估，获得特药特材救助待遇资格后，凭责任医师处方选择一家具备供药条件的特供药店。

　　“我们在全市选择了300多名医生作为项目的责任医师。而患者之所以要去指定药店拿药，一是为了价格保密，二是规范医生行为，做到医药分开。”刘军帅说。

　　记者在采访中了解到，青岛特药特材救助从筹备到推出历时5年，青岛市曾计划联合若干大城市共同参与，以便和特药特材供应企业谈判时把价格压得更低，但很多城市都因担心风险而拒绝参与。

　　“很多人说国家政策已经定了是‘保基本’，你们何必冒这个头?”青岛市社保局一位项目负责人告诉记者，在他看来，“保基本”并不意味着只保障最基本药物和最常见疾病。

　　“‘有多少钱办多少事儿’显然是一种‘钱本位’思想，医疗保障是一个国家的减压器、稳定阀，政府必须以人为本，运用各种手段、调动各方资源去解决。”这名负责人说。

　　项目设计上还应更细化

　　耿成亮告诉记者，未来肯定会有更多特药特材纳入救助范围，但要想做到持续发展，就必须建立起一套行之有效的管理机制。

　　“目前，我们在药品筛选上还没有找到更成熟的模式，在药品的退出机制上也未考虑充分。我们一直想把它做成按疗效付费的项目，所以未来和药企谈判时会设计一个衡量标准，以判断产品的有效性，能达标就签约，不能达标随时淘汰。”刘军帅说。

　　蔡江南认为青岛在项目设计上还应细化，“相对于城市居民来说，农民的经济承受能力更有限，所以这项政策应该针对不同阶层、不同收入的人群，区分报销比例。”

　　而朱铭来表示，他并不赞成将特殊药品的医疗费用开支搞成全民福利性保障，“财政的一项重要职能是参与社会产品的分配和再分配，不应该把财政收入过多投入到泛福利性产品上。”

　　他认为，必须对人群加以区分，“低收入者和残疾人的相关医疗开支，可由财政支付，而那些具备一定经济承受能力的人，就应该部分自费，如果想降低风险，可以通过商业性补充保险去实现。”

　　(文据《瞭望东方周刊》《南方周末》)