药价迷局

　　福建漳州，近日因一起重大医疗腐败案，而进入全国公众的视线。

　　据福建省漳州市纪委调查，从今年年初至今，纪委近半年内共发现该市直区县73家医院均涉嫌医疗腐败，“无一幸免”。截至发稿，该市九成医生涉案，57名医药代表被抓获。目前退赃金额已达2049万元，平均每人贪腐金额约1.8万元。

　　小病熬着，大病拖着，看病一次千元起，误工损失另外算。说起中国的医疗现状，最大的问题莫过于看病贵!面对中国如此昂贵的药价，你看得起病么?……药品利润究竟有多高，药品流通链又有多长?其中，医疗腐败究竟能推高几成药价?

　　药价是如何形成的?

　　根据2012年中国卫生统计提要，去年公立医院门诊病人次均医药费用为180.2元。其中，药费要占一大半。

　　门诊病人次均医药费用2011年门诊总人数62.7亿人次，全国一年门诊病人药费达：62.7亿×92.8=5818.56亿元，在中国药品行业是绝对的暴利行业，以20毫克的盐酸奈福泮注射液为例，出厂价为每支0.32元，中标价为18.49元，医院零售价为21.26元，差价超过6500%。

　　如此高的差价是如何形成的?

　　记者查询国家发改委官方网站发现，我国目前药品定价机制大体分三种：即国家发改委定价、所在省制定指导价和企业自主定价。其中，前两者制定的重要依据为企业上报的成本信息，相关部门在加上合理的利润之后，从而制定出相应政府定价。但由于政府有关部门缺乏有效的监管手段，在提供定价的资料时，企业往往不如实提供成本信息，成为业内“潜规则”。

　　“企业在上报成本信息时，首先将两类成本计算在药价中：一类是生产成本，如原材料、员工工资、水电费等制造费用;再一类是其他费用，包括管理费用、财务费用和销售费、广告费等。”中国医院协会副秘书长庄一强在接受媒体采访时介绍，由于生产成本比较难“做假账”，销售费、广告费等，就很可能成为“隐藏药价水分”的黑池。

　　“现在的情况是，流通环节所占比例太大，已经达到了药品生产成本的数倍。”一家中型制药企业经理李荣向记者透露，“拿我们厂的泮托拉唑肠溶片(一种治疗胃溃疡、食管炎的常见药品——记者注)来说，我们的生产成本是几元钱，出厂定价是7元钱，但是在医院能卖到70元。”

　　李荣所在药厂的泮托拉唑肠溶片采用的就是“招商卖药”，他自曝，流通环节成本能占到最终药价的70%～80%。“这里面包括给医生的25%的药价返点，也包括给各级代理商的利润。”

　　记者查询发现，目前国内药品生产企业的销售模式一般有两种：一种是招商式，即企业找专门做药品销售的代理公司负责销售;一种是医药代表式，即企业有自己的医药代表，医药代表直接去医院卖药。

　　据2010年《中国医药报》报道，中国80%的医药生产企业终端推广能力极其有限。它们大多采用“底价包销”的模式，由代理商的“倒票”来使自己的药最终流通到医生的处方笺上。而硬币的另一面是，据2012年公开资料显示，我国拥有约1.3万余家药品批发企业，近40万家零售药品门店，远高于世界平均水平，但一直难以走出“小、散、乱”的局面。

　　“这样长的链条，层层抽成，每层都必须有足够的利润空间才能存活。”几家大型制药企业的医药代表在不同场合告诉记者，按照业内平均每层业务员5%的比例计算，也是一笔昂贵的流通成本。

　　更值得注意的是，中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心研究员朱恒鹏提示，为了自身利益最大化，各级代理商就不得不进高价药、高价卖，用炒高药价的形式，把其中的“公关费用”收回来。

　　“而对链条的终端——医生来说，在回扣比例不变、15%固定加成不变的情况下，药品定价的基数越高，医生的收入就越丰厚。”李荣说，医与药很容易“相互成全”，最终埋单的则是患者。

　　医疗腐败推高多少药价

　　福建漳州73家医院“全线失守”令人唏嘘，而几乎无人否认，它只暴露了国内医药流通领域商业贿赂的冰山一角。

　　“在药价的水分中，流通环节占一部分，医院占一大部分，一些非正常环节也贡献颇多。”于明德会长告诉记者，“不能说是哪个环节推高了药价， 它是被一层层加上去的”。

　　那么，医疗腐败大概“贡献”几何?

　　于明德会长告诉记者，在业内，与医疗腐败直接关涉的“灰色支出”占最终药价的20%是一个平均值。另据记者梳理，在近三年媒体披露的相关数据中，医药代表用来给医疗系统“做关系”的成本，少则占到药价的5%，多则能达30%以上。

　　这笔钱流向了谁的口袋?据漳州市纪委披露，这次漳州重大医疗腐败案，共有1088名医务人员、133名行政管理人员涉案。

　　“除了直接给医生回扣等贿赂行为外，我们现实中存在的医疗腐败手段，可以说是五花八门。”长期关注医疗领域商业贿赂问题的北斗鼎铭律师事务所张和律师，在接受记者采访时表示。

　　李荣向记者透露，一种药品要最终卖到消费者手上，至少要通过四道关、与各个部门打交道：第一关是通过招投标程序，进入省一级药品集中采购目录;第二关是进入地市一级卫生管理部门的药品目录;第三关是医院要采购这些药品;第四关就是科室内医生在诊疗过程中，要开具这些药品。

　　“注册涉及药监，价格涉及发改委，进医保涉及人力资源和社会保障，进地方涉及地方招标办，进医院涉及医院院长、科室主任、医生等……每个环节都可能存在腐败空间。”李荣表示。

　　他给记者算了一笔账：“就拿我前几年做销售为例，某种药品想要进入三甲医院，少说也要公关给医院的药事委员几万元，这还只能保证药品进入医院。医生开药要回扣，药房的 统方 (即医药营销人员对医生用药量进行统计，按照用量发放回扣的行为——记者注)人员要打点，有时保安也是需要做工作的。总之做临床(药品销售)这边，水深着呢。”

　　记者进一步咨询了多位医药销售业内人士后发现，当前，除了以药品售出多少来计件返点的“传统”代金销售之外，组织医生参加学术会议、出国考察、在学术期刊上发表论文、支付多则数千元的讲课费等，都是医药代表常用的促销手段。

　　“总体来说，本土药企选择 代金销售 、直接给提成的比例高一些，跨国药企则更倾向于采用 学术推广 等隐蔽性强的促销手段。”一位业内咨询人士这样总结。

　　张薇向记者佐证了上述说法。她透露，在她所在的公司，最终药价的20%～30%约为运营成本，但除去正常支出外，用来做“学术推广”的一般能占到药价的5%～10%。

　　记者查询RDPAC(中国外商投资企业协会药品研发行业委员会——记者注)主页获悉，严格来说，“学术推广”是IFPMA(国际制药企业协会联合会)《全球药品推广行为准则》所允许的。“但正是这5%～10%，也最容易成为滋生暗箱交易的灰色地带。”张薇透露，在学术推广等“面对面的交流”中，“夹带”给医生提供旅游、休闲、娱乐等活动，这种意义上的贿赂，在业内已是通病。

　　“不同领域的药灰色支出差别较大，总体而言，中药的回扣比西药更大。”国内规模最大的医药行业论坛丁香园医学论坛创始人李天天告诉记者。

　　记者查阅媒体报道发现，采用招商卖药模式的制药企业，其涉及的医疗腐败形势恐怕更不乐观：有的代理商在从生产厂家低价拿到药品后，除了动用自己的销售团队外，还有一种方式是找“枪手”。所谓“枪手”，不属于销售公司，但通常跟某家医院高层有“过硬”的关系，只做那一家医院的生意。代理商将“枪手”“定点投放”在某家医院后，“枪手”拿药价与最终售价之间动辄数十倍的差额，基本全部用来滋养医疗腐败了。

　　尽管医药代表“各显神通”，但相同的是，其中的受贿方，有医生的身影，也有医药界官员的身影。据商务部统计，仅在药品行业，商业贿赂每年侵吞的资产就有7.72亿元，约占全国医药行业的16%。

　　公关费用占药价一半靠谱吗

　　“药品生产企业给经销商的‘营销’费用，一般是药品中标价的50%左右。”在漳州医疗腐败案中，上述媒体调查得出的数据，格外引人注目。

　　这是否意味着，所有药价中，都有约一半成了行贿费用?

　　“按药品的品种不同，‘公关费’出入很大。”中国医药企业管理协会会长于明德在接受记者采访时表示，“实际上，从宏观角度看，销售费用占到药价的30%～40%是比较普遍的。既包括了合理销售支出，也包括用来做关系的‘灰色支出’。”

　　于明德会长告诉记者，像销售人员的工资费用、差旅费和其他必须的杂费，都算合理销售支出;剩下的就是不合法、不合规的所谓“贿赂”。而在他的估算中，后者平均下来，约占到最终药价的20%。

　　上述平均数据，与漳州所谓“天价公关费”药品有一定差距。

　　漳州涉案医药代表供述，在约50%的营销费中，区域经理一般将15%左右用于“公关”当地卫生、药监等部门相关人员，将30%左右给予二级代理及下线业务员，这些下线人员负责“公关”各家医院。

　　区域经理、二线代理、下线业务员……一家大型跨国制药企业医药代表张薇(化名)向记者分析，从媒体披露的信息看，差距存在的“秘密”，很可能与上述药厂采用的“招商式”卖药模式有关——而这是国内相当比例制药企业的选择。

　　“在包括存储、运输、税费等流通环节，已经‘吃掉’相当比例药价的大背景下，链条长、环节多、费用大的‘招商售药’，更助推了从出厂到最终销售之间的惊人差价。”张薇说。