先看病，后付费——最美医改在山东

　　“先看病，后付费”，无疑是医改推行多年来最得人心的举措。

　　今年2月，先是各大媒体全面报道卫生部今年将全面推行“先看病，后付费”，旋即卫生部官员辟谣称从未要求“全面推行”。这一厢情愿与横眉冷对的来回对垒无疑给了众人一记响亮的耳光，将人们拉回医疗体制改革的现实中来。

　　然而，试点一直在悄然进行。从去年6月开始，“先看病，后付费”模式在山东省县以及县级以下医院全面推广。目前，全国已有山东、河南、青海等21个省份试点“先看病，后付费”制度，试点成功后，将逐步在全国公立医院全面推行。

　　这项政策目前在山东的实施情况如何?它能在多大程度上惠及广大群众?这是“最美的医改”，还是又一次“心灵鸡汤”?带着诸多问题，本刊记者分赴全省各地，实地采访，为您揭开“最美医改”背后的神秘面纱。

　　病人、护士、医生，谁是最终受益者?

　　3月4日下午，本刊记者在兖州市中医院见到了周生荣和他84岁的母亲。

　　周生荣和母亲是兖州市颜店镇屯头一村村民，大年初九一早起来，母亲感觉头晕、想吐，站不起来。他赶紧喊了村里诊所的大夫来，大夫一看病情严重，让赶紧送医院。“他跟我说现在看病不用先交钱，我们就马上打了电话，医院派车来把我母亲接走。”周生荣告诉本刊记者，“来的时候一分钱也没带，就带了医保证。”

　　急诊室马上诊断，查出他母亲患的是脑血栓，就安排住院。“医院不管你有钱没钱，先治疗，每天还送一张费用清单，让你了解花费多少。”周生荣拿出这些天来积累的一沓清单，本刊记者看到，清单上各项费用列举清晰，昨天的费用是321元，目前为止总共花费5000余元。

　　刚来医院时，母亲一点东西也吃不进，只能躺着。现在好多了，大夫说已经到了恢复期了，要经常起来坐坐、走走，再有半个月就可以出院。

　　63岁的周生荣兄弟两人，还有一个妹妹，作为老大的他因为年龄大了，没有出去打工，平时种小麦、玉米，一年收入不到10000元。弟弟需要打工赚钱，就主要由他和妹妹陪护母亲。“现在报销的比例也高了，又不用先交钱，其实治病花不了多少。”

　　“以前没有这个‘法’，去年我听说了，春节时和人聊天谈起过。当时没有相信。”周生荣说。

　　和周生荣母亲同住一个病房的蔡敬民，虽然属于城镇职工医疗保险，但由于单位不在本地，在这儿住院享受不到“先看病，再交费”。蔡敬民今年73岁，患有严重的心血管病，曾到济宁、徐州、北京等地四处求医。“我只能先交钱看病，之后把单据寄回位于太原的单位报销。”

　　蔡敬民一个月有2000多元的退休金，条件比周生荣家里好一些。“但就是不能享受到这么好的政策，”蔡敬民问本刊记者，“什么时候可以异地报销，我也不用交钱看病?”

　　实行“先看病，后付费”几年来，兖州市中医院五病区护士长张迎春最大的感触是：“我们不用一次次去向病人催钱了，和他们的关系也得到了极大改善。”

　　张迎春告诉本刊记者，有的病人去世了，医院也会给家属留出处理后事的时间，几天后发完丧，打电话过去，家属一般也会很配合，及时到医院把自己应付的钱交上。

　　在兖州市中医院合作医疗报销处，陈学森正在办理出院手续。他85岁的父亲患有心脏病，住院半个月后，于2月27日去世。“父亲每年都会住院一两次，以前家人都是先凑齐一切费用，有时还要向亲友借，等到出院了再拿去报销。”

　　这一次，陈学森最终报销3400多元，自己支付2800元。交了钱，拿回抵押的合作医疗证后，手续办理完毕。

　　在普内科主任宋宪周看来，按理说有的病人本来要住院一个星期，为了省钱，可能两三天就出院了，现在就不存在这种情况，该住几天就住几天。“医患关系比原来好多了，倒逼着医院改善服务。”

　　“最美医改”只是一碗心灵鸡汤?

　　2009年9月，卫生部委托北京大学人民医院探索开展“先诊疗，后结算”新型付费模式试点工作。2010年1月发出《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，要求各地简化门急诊服务流程，积极稳妥推行“先诊疗，后结算”模式。

　　以上可以看做是“先看病，后付费”的最初摸索。但直到2010年，兖州市中医院为了摆脱经营困境而采取市场营销措施，实施新政以后，目前流行的“先看病，后付费”模式才正式出现。

　　我省是最早推广“先看病，后付费”诊疗模式的省份之一。按照省卫生厅的要求，2012年6月1日起，各市要在县及县以下医疗机构全面推行该模式。同时，鼓励三级综合医院、中医医院、专科医院等积极参与。

　　“有个别的地方，在措施上有些区别。有的在涉及人群上有所区别，有的乡镇卫生院面对的医保病人很少，就规定先从新农合开始。划断结算有的划的高一些，有的低一些。”孔庆民说。

　　据统计，山东省2500家公立医院推行这项试点两个月以来，有120名患者逃费跑单，占所有“先看病，后付费”患者的万分之一左右。针对这种情况，目前卫生行政部门正在搭建全国居民医疗信息共享平台，将医疗消费纳入个人征信系统，让恶意逃费者“一朝失信，寸步难行”。

　　失信者毕竟是少数。本刊记者调查发现，“先看病，后付费”在济宁推行以来，该市84万例病人中，无一例恶意欠费现象发生。

　　为了减轻医院替病人垫付医药费的压力，确保“先看病，后付费”试点的推行，很多地方等地为贫困患者设立医疗救助基金，实施总额预付制度，年初就把15%的钱先预付给医院，让患者和医院双方都放了心。

　　全面推行“先看病后付费”制度，好处显而易见：见死不救或见死“半”救的冷血将不存，一手交钱、一手救人的丑态也不会演绎;一定程度上能够缓和医患关系，能够为破解医改难题做增量;与民意相耦合，社会效益明显等等。也正是如此，消息甫出，溢美之辞不绝于耳。

　　但深度考量之后，“先看病后付费”制度的价值意义是否真的如想象里的那般唯美呢?“如果不进一步深化医改，不肃清‘以药养医’的体制弊端，不彻底扭转‘看病难看病贵’的现状，‘先看病后付费’的价值意义，难免也止于一碗心灵鸡汤。”时事评论员郭元鹏说。

　　郭元鹏说：“并非是对彰显人文关怀、制度善意十足的‘先看病，后付费’制度吹毛求疵，也十分乐见制度彻底地照进现实，但所谓‘爱之深，责之切’，国人饱受‘看不起病’久矣，十八大报告也明确提出，‘深化公立医院改革，鼓励社会办医’，我们期待关于医改有进一步、更进一步的实质性举措。”

　　大医院成为医改“钉子户”?

　　阻碍“先看病，后付费”朝纵深推广的，是三级医院等大型医院的顾虑。

　　济南一家三级综合医院相关负责人表示，在兖州市推广“先看病，后付费”时，该院曾组织专家去考察，但该院最终并没有推行。“我们医院和县医院差别太大，一是省级医院新农合报销比例低，二是病人来自全省甚至全国各地，而且病情复杂，费用高，很难控制逃费。”

　　“医保报销比例是推行这一政策的基础。”作为三级医院的济宁市中医院之所以能推行这一模式，中医报销比例较高是一个重要基础。目前新农合在乡镇医院报销90%左右，在县级医院报销75%，而在市级医院报销仅50%左右，在省级医院报销则更低。这成为阻碍省市大医院推行“先看病，后付费”的重大障碍。

　　除了这些障碍，大医院自身也缺乏推行这一模式的主动性。“大医院的床位利用率本身就很高，没有必要再推行先看病后付费。”一位三级医院的相关负责人说。

　　“有人持怀疑态度，认为目前还不成熟，不适合推广。任何事物，不可能等到尽善尽美的时候才出现，总是有一个成长的过程，‘先看病，后付费’适合在哪个群体做，就先做起来，适合在哪个层面的医院做，就先做起来。”兖州市中医院院长孔庆民告诉本刊记者。

　　“反对的人老是认为要在高层医院推行，不是这样的。三级医院不是不能推，事实证明济宁市在三级医院推广，非常成功。关键是在推广时把握一个度。”孔庆民说，“其实，如果有的不适合在新农合群体中实施，那么在本地社保群体中实施是完全可以的，本市的、周边的社保群体，他们报销比例高，又是相对固定的顾客群体，完全可以实施。”